二、下肢周围神经损伤

.下肢周围神经损伤主要包括坐骨神经损伤、胫神经损伤和腓神经损伤，尤以后两种较为常见。因为解剖关系，神经走行部位往往不容易受到保护，在骨折发生时容易并发神经损伤，骨折后的手术治疗、小夹板固定过程中也容易造成医源性损伤，故在治疗时要尽力避免。

临床表现为𧿹趾背伸活动异常，踝关节及其余各趾伸屈自如，小腿及足部皮肤无感觉障碍。结合肌电图，临床不难诊断。本病属于中医学“痿证”、“痹证”等范畴。

【临床应用】

韩氏  等用补阳还五汤治疗下肢神经损伤56例，56例患者中，骨折引起者49例，脱位引起7例；坐骨神经损伤7例，胫神经损伤9例，腓总神经损伤33例。均有典型的神经支配区感觉运动障碍，经肌电图检查证实诊断。

【治疗方法】中药治疗补阳还五汤加味:

黄芪60g，当归尾15g，赤芍15g，地龙10g，川芎20g，桃仁10g，红花10g，牛膝15g，穿山甲10g。血瘀明显者加制乳没(各)10g，丹参15g；肿胀明显者加茯苓15g，薏仁20g。

每日1剂，水煎服。

手术治疗者术后3天开始服用，半月为1个疗程。

【治疗结果】优35例，良11例，可以8例，差2例，总有效率96.4%。

石氏  用补阳还五汤治疗医源性腓总神经损伤29例，所有患者均属压迫、牵拉、摩擦等医源性损伤，以补阳还五汤为主综合治疗。内服中药基本方，补阳还五汤加味。

炙黄芪、乌梢蛇、地龙各30g，当归、赤芍、川芍、桃仁、桂枝、川牛膝各10g，红花、制香附各6g。

水煎服，每日1剂，2次，半月为1疗程，依病情加减。

【熏洗方】伸筋草、络石藤、丝瓜络、海桐皮、香樟木、陈艾叶、路路通、木瓜、川牛膝、三棱、桂枝等组成。

每剂药用2天，每天熏洗2次。多食维生素B类食品，配合功能锻炼。

【结果】1个疗程后，治愈2例，有效26例，无效1例；2个疗程后，治愈6例，有效23例；3个疗程后，治愈16 例，有效 13例。4个月后治愈27例，有效2例。半年后29例全部恢复正常。

张氏  等用补阳还五汤治疗腓深神经𧿹长肌支损伤4例报告，本组4例均为男性，年龄分别为46岁、54岁和38岁。右侧3例，左侧1例。1例发生在切开复位内固定术后，1例发生于跟骨牵引小夹板外固定前外侧加压垫后，1例发生于骨折后，1例发生于陈旧性骨折切开复位植骨后。均以补阳还五汤加党参、淫羊藿等内服，1~3个月内完全恢复。

【基本方药】生黄芪30~60g，当归10g、芍药10g、地龙10g、川芎6g、桃仁6g、红花6g、淫羊藿10g、党参10g。每日1剂，水煎分2次服。

【病案举例】

1、陈某，男，27岁。初诊日期：2001年3月7日。因车祸致右肢畸形疼痛、感觉运动丧失2h住院。

【查体】体温37℃，心率93次/min，呼吸34次/min，血压10/7kPa，神志清，精神不振，表情淡漠，右大腿畸形、肿胀明显，小腿以下感觉运动丧失。

【X线片示】右股骨下段粉碎性骨折，骨折远端向后移位成角明显。骨电图检查神经不安全性损伤。

【入院诊断】①右股骨粉碎性骨折并坐骨神经损伤。②失血性休克。

给予输同型血400ml、补液等纠正失血性休克后，手术行股骨骨折切开复位带锁髓内针内固定坐骨神经探查，术中见坐骨神经受骨折端顶压牵拉肿胀充血并有少量瘀血块，鞘膜完整，骨折固定后神经张力不高，清除瘀血块。

术后3天开始服用上方(方见上文)。1个疗程后患肢感觉运动基本恢复，感觉稍迟钝，肌力IV级，肌电图检查不完全损伤；2个疗程后患肢感觉运动完全恢复正常。半年后随访，肌电图检查正常。

【按】本例患者因外伤致经脉受损，血瘀气阻，气血逆乱，气血不能温煦濡养肌肤筋肉骨骼，故出现肢体知觉活动失常。治以补阳还五汤益气活血，舒筋通络，加速神经损伤修复的作用。方中重用黄芪，味甘微温，性味俱浮，纯于气分，不但能大补元气，布元气于全身，而且在益气升散的基础上可疏通经脉；当归补血活血，性味甘辛而温，气厚味薄，辛散透达；川芎辛温，浮而升阳，为血中气药，功用专任气分，上升头顶，旁达肌肤；桃仁活血化瘀；红花辛温，活血通经；赤芍凉血祛瘀；地龙性善通络。

2、刘某，男，58岁，2000年11月8日初诊。数月前因不慎被重物击中右小腿中下1/3外侧后，小腿麻木，无力，感觉迟钝，不能久行，曾在某院诊为右侧腓总神经不完全性损伤。虽经针灸、中药、穴位注射等治疗，无明显好转，来院求诊。

【症见】面色少华，右侧股四头肌肌力减退，沿腓总神经分布区疼痛，触觉减退，舌质淡胖，脉沉细，究其病因，乃外伤所致，虽经治疗，但久病经脉受损，阳气不复，鼓动血脉无力，日久渐至血不濡筋而致痿弱。治宜益气活血，温经通络。方用补阳还五汤加味

炙黄芪24g，赤芍15g，川芎10g，当归20g，地龙15g，桃仁10g，淫羊藿10g，鹿角胶(烊化)15g，桂枝15g，蜈蚣(研粉分吞服)2条，制川乌头6g。水煎服，日1剂。

药用10剂，步履渐稳，下肢肌力增强，膝以下活动度、触觉、痛觉好转。后以参归再造丸、八珍汤交替服用。随访1年已如常人。

【按】王清任指出：气是人体生命之源，人之行、坐、动、转全仗元气，元气足则有力。元气衰则无力，元气绝则死。该患者久居高处作业，平素易感风寒之邪，年事已高，阳气渐衰，复感外伤后，又久未及时调治，则瘀血内阻经隧，血脉运行不畅，肌肉失营，营卫不固。故药用黄芪补气，鹿角胶助阳气为君；臣以桂枝、地龙、丹参温经通络；佐以红花、川芎、当归养血补血；蜈蚣引药直达病所。阳气已复，脉道已鼓，气血循行，营卫调和，肌肉痿弱自然消除。

3、许某，男，19岁，因车祸致全身大面积烫伤，右下肢挤伤，即往某市医院治疗月余后，烫伤痊愈，但右足下垂，出院后来我处求治。

【查体】患者前胸及腹部有大面积烫伤瘢痕，右下肢活动无异常，无明显皮外伤，右足下垂，右足及趾不能背屈，足背皮肤感觉障碍。

【诊断】腓神经损伤。治宜活血通络，补气养血。用补阳还五汤加味:

黄芪50g，赤芍10g，川芎10g，当归10g，地龙10g，桃仁10g，红花10g，熟地15g，怀牛膝10g，蜈蚣(研末冲服)4g。水煎服，日1剂。

服药20剂，右足已能背屈15°，足背皮肤已有感觉，守方继服22 剂痊愈。

【按】患者被外力挤伤右下肢，虽无明显皮外伤，但筋脉受挫，而气外溢而瘀滞，停留于神经所行之处，则影响其正常功能。以补阳还五汤加熟地、蜈蚣补虚通络；更加怀牛膝以引而下行，滋养筋脉，故药到病除。

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